| 学系（教研室） | 事故责任人 | |||
| 事故简况 |
本人签字： 日期： |
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| 意见 学系（教研室） |
学系（教研室）主任签字： 日期： |
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| 学院意见 |
负责人签字： 日期： |
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| 教务处意见 |
负责人签字： 日期： |
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| 意见 主管校领导 |
签字： 日期： |
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注：1.此表一式两份，学院一份，学校教务处一份。
2.此表需由本人填写。
| 学系（教研室） | 事故责任人 | |||
| 事故简况 |
本人签字： 日期： |
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| 意见 学系（教研室） |
学系（教研室）主任签字： 日期： |
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| 学院意见 |
负责人签字： 日期： |
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| 教务处意见 |
负责人签字： 日期： |
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| 意见 主管校领导 |
签字： 日期： |
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注：1.此表一式两份，学院一份，学校教务处一份。
2.此表需由本人填写。